Vengono esaminati tatto, vibrazione, senso di movimento, senso di posizione, freddo, caldo, dolore. Ogni sensazione possiede un canale separato, costituito da un recettore (che converte l’energia dello stimolo in impulsi nervosi) e da vie periferiche e centrali che trasmettono l’informazione alla corteccia del lobo parietale dell’emisfero controlaterale. I disturbi sensitivi consistono in sensazioni abnormi (parestesie), dolori e zone di ridotta sensibilità (ipoestesia e anestesia). La distribuzione dei disturbi sulla superficie corporea consente di risalire al livello ove le vie sensitive sono perturbate.
Il sistema motore è formato da tre sistemi di controllo (piramidale, che origina dalla corteccia del lobo frontale e parietale; extrapiramidale, situato principalmente nei gangli della base e cerebellare, situato nel cervelletto e nei nuclei vestibolari), che modulano l’attività di una serie di circuiti motori più elementari, disseminati nel tronco encefalico e nel midollo spinale. Il circuito più semplice è costituito da due soli neuroni (uno afferente e uno efferente) con un solo contatto (sinapsi) intermedio, ed è detto monosinaptico. È alla base del più noto fenomeno neurologico, la contrazione muscolare riflessa da percussione di un tendine, ed è anche alla base del tono muscolare, cioè della contrazione involontaria dei muscoli scheletrici che mantiene la postura (cioè la posizione) tipica della specie (gli umani in piedi su due gambe, gli equini su quattro zampe, ecc). I tre sistemi di controllo regolano la distribuzione del tono muscolare, adattandolo alle prestazioni motorie. Compito del sistema piramidale sono precipuamente gli atti motori volontari, compito del sistema extrapiramidale principalmente gli atti motori automatici mentre il cervelletto garantisce che l’esecuzione dei movimenti sia coordinata, cioè fluida, senza intoppi e mantenendo il giusto equilibrio. Nell’esame della motilità vanno osservate la forza, la coordinazione, il trofismo muscolare, la distribuzione del tono e la presenza di movimenti involontari patologici (tremore, ecc.)
Il riflesso più semplice, mediato come si è detto da un circuito monosinaptico, si ottiene con la percussione di un tendine usando il martelletto, divenuto il simbolo della neurologia. Il muscolo, improvvisamente allungato dal colpo di martello, risponde con una contrazione. Riflessi più complessi sono sottesi da stimoli cutanei e da circuiti polisinaptici. I riflessi consentono di verificare la pervietà di un circuito; inoltre, poichè sono regolati dai centri soprastanti, consentono di verificarne il livello funzionale. Nelle lesioni piramidali ad esempio i riflessi tendinei diventano più vivaci, mentre il riflesso cutaneo che si ottiene stimolando la pianta del piede mostra la tendenza dell’alluce a estendersi verso l’alto. È il segno di Babinski: descritto nel 1896, rimane il segno più classico della neurologia clinica e conserva, dopo un secolo progressi tecnologici, un valore clinico notevolissimo.
Sono dodici, e vanno esplorati in maniera pressochè individuale. L’olfatto è di pertinenza del 1° nervo (olfattivo), il gusto del 7°, 9° e 10° nervo. La sensibilità e la motilità della faccia dipendono dal 5° (trigemino) e dal 7° (faciale). I nervi bulbari (9° glossofaringeo; 10° vago e 11° accessorio) si occupano della fonazione e della deglutizione. Infine il 12° (ipoglosso) sottende la motilità della lingua. I nervi che si occupano dell’occhio (1°, 3°, 4° e 6°) e dell’orecchio (8°) costituiscono quasi una disciplina a parte, e vengono esaminati nell’esame neurooftalmologico e neurootologico. L’esame dei nervi cranici è di grande rilievo clinico. Essi infatti sono di pertinenza del tronco dell’encefalo, il segmento che connette il cervello al midollo, attraversato da fasci di fibre che salgono e scendono e sede di origine di proiezioni reticolari, cruciali per la coscienza. Inoltre, decorrono in una zona ad alta complessità anatomica quale la base del cranio, e sono perciò coinvolti in molte patologie tutt’ora di difficile diagnosi strumentale.
Studia gli aspetti neurologici delle funzioni visive (vie visive, movimenti degli occhi e riflessi pupillari). Le vie visive iniziano con il nervo ottico (1° nervo cranico, in realtà una porzione estroflessa del sistema nervoso centrale) e conducono al lobo occipitale le informazioni delle metà omonime della retina dei due occhi, organizzate in modo tale che il lobo occipitale di un lato “guarda” la metà opposta dello spazio. Vanno esplorate l’acutezza visiva, misurata in decimi (la norma è 10/10), che dipende dalle fibre che provengono dalla macula (la parte più sensibile della retina); il campo visivo, cioè l’estensione dello spazio esplorato da ciascun occhio; e, attraverso un oftalmoscopio, il fondo oculare con l’origine del nervo ottico, che ci consente di osservare una piccola porzione di encefalo. I movimenti degli occhi, effettuati da sei muscoli per ciascun occhio azionati da 3 nervi cranici (3°, 4° e 6°), sono coordinati da una complessa rete neuronale che ha il compito di reperire il bersaglio visivo e mantenerlo nella mira, compensando gli spostamenti del bersaglio e del capo. Vengono esaminati osservando gli occhi mentre si muovono dietro comando e inseguendo una mira spostata dall’esaminatore. I riflessi pupillari, che regolano il calibro delle pupille in rapporto all’intensità luminosa, vengono esaminati illuminando un occhio con una lampada.
Esplora gli aspetti neurologici delle funzioni dell’equilibrio e dell’udito (8° nervo cranico). L’equilibrio è consentito dai recettori del labirinto, posto nella parte interna dell’orecchio, che segnalano la posizione assoluta nonché gli spostamenti lineari e rotatori del capo. Le informazioni terminano nei nuclei vestibolari e vengono coordinate dagli stessi nuclei vestibolari e dal cervelletto, integrandole con quelle provenienti dal sistema visivo, dalle articolazioni, dai muscoli e dalla cute. Regolano automaticamente e senza l’intervento della volontà la distribuzione del tono muscolare, sia in condizioni di riposo che durante l’esecuzione dei movimenti. Quando le informazioni sono disarmoniche o non correttamente integrate si generano sensazioni di vertigine e asimmetrie posturali, con deviazioni dell’asse corporeo e tendenza a cadere. Gli occhi evidenziano chiaramente la asimmetria di distribuzione del tono muscolare, e mostrano oscillazioni denominate “nistagmo”. L’udito, i cui recettori sono posti nella coclea, in stretta vicinanza del labirinto, è raramente compromesso nelle lesioni del sistema nervoso centrale, poiché le informazioni acustiche raggiungono i lobi temporali dei due lati. È compromesso, oltreché ovviamente nelle patologie dell’orecchio interno di competenza dell’otoiatra, nelle lesioni dell’8° nervo cranico, che provocano una sordità monolaterale. Una patologia frequente è un tumore benigno del nervo, il neurinoma dell’acustico, di cui talora il paziente si accorge quando, al telefono, è obbligato a usare un solo orecchio. La precocità della diagnosi è essenziale per evitare che il tumore comprima il nervo faciale e provochi la paralisi della metà del viso.
La coscienza di sé e il contatto con l’ambiente sono consentiti da varie strutture dell’encefalo. Le più importanti sono la formazione reticolare situata nel tronco dell’encefalo, che regola il ciclo sonno-veglia e mantiene la veglia; le aree associative della corteccia, che sottendono l’attenzione e i contenuti del pensiero; e i circuiti della memoria (principalmente l’ippocampo e la parte mediale del lobo temporale), che consentono il continuo raffronto fra le attività mentali del momento e i ricordi accumulati nel corso dell’esistenza e sono garanti dell’identità dell’io. La valutazione del livello di coscienza utilizza le risposte verbali, l’esecuzione di ordini semplici e l’osservazione della attività motoria spontanea e dietro comando. I movimenti oculari, le pupille e il ritmo del respiro, integrati nel tronco encefalico, vicino alle strutture reticolari responsabili dello stato di veglia, forniscono indicazioni sulla sede delle lesioni. Il coma, quantificato in rapporto alla profondità, è una condizione di depressione della coscienza causata da lesioni metaboliche (per esempio la diminuzione dello zucchero nel sangue o la presenza di farmaci a effetto sedativo) o da lesioni strutturali dell’encefalo (la distruzione, per un danno traumatico per la mancanza di ossigeno, delle zone cerebrali rilevanti per la coscienza). Nei gradi leggeri il paziente appare disattento e confuso, come se fosse semi-addormentato; nei gradi estremi ogni manifestazione di attività mentale è irrimediabilmente spenta (stato vegetativo e “morte cerebrale”). L’elettroencefalogramma “piatto” mostra, in questi casi, il “silenzio” delle cellule cerebrali.
Sono costituite da linguaggio, organizzazione motoria, orientamento spaziale, riconoscimento degli oggetti, memoria e pensiero, e sono il risultato della attività delle reti neuronali cerebrali più complesse. Sono compromesse in lesioni di aree specifiche della corteccia, quasi sempre lateralizzate nell’emisfero sinistro per linguaggio e pianificazione motoria, bilateralmente ma più nell’emisfero destro per orientamento spaziale e riconoscimento degli oggetti. Memoria e pensiero non sono lateralizzati, anche se per la memoria verbale è più competente l’emisfero sinistro e per quella spaziale l’emisfero destro. Vengono esplorate nell’esame neuropsicologico utilizzando prove per la comprensione e la produzione della parola, la produzione e la riproduzione di gesti, la capacità di copiare figure geometriche, di ricordare parole o numeri ecc.
È suddiviso nei due sottosistemi orto- e parasimpatico, che esercitano effetti di segno opposto su pressione arteriosa, frequenza cardiaca, secrezione salivare e sudorale, motilità gastroenterica, tono degli sfinteri ecc. Viene esplorato misurando alcuni parametri standard (pressione arteriosa da coricato e in piedi, frequenza cardiaca durante la espirazione forzata, capacità di svuotamento della vescica, ecc.), ma la valutazione clinica è forzatamente limitata ed è necessario usualmente ricorrere a misure strumentali in laboratori dedicati.